היפר פיגמנטציה

כתמים היפר פיגמנטרים מהווים בעיה שכיחה, בעיקר בנשים, וגורמים להפרעה אסתטית קשה. הגישה הטיפולית המקובלת הינה מצד אחד זיהוי הגורמים לפיגמנטצית יתר (ונסיון להימנע מהם) ומצד שני טיפול בפיגמנטציה הקיימת.

הטיפול המקובל בסוגים שונים של פיגמטצית יתר הינו בדרך כלל בחומרים שונים המפריעים ליצור המלנין יחד עם הגנה משמש.

הקדמה

אין הסכמה לגבי טיפולים המיועדים לסילוק פיגמנט היתר. טיפולים על ידי לייזרים שונים או קילופי עור לסילוק הפיגמנט הינם מצויים במחלוקת: יש הטוענים כי לעתים קרובות אלו מהווים גורם מחמיר להיפר פיגמנציה וממליצים להימנע מהם לחלוטין ומצד שני יש הטוענים שאם משתמשים בלייזר באורך גל מתאים ובעוצמה נמוכה או בקילופי עור בזהירות בהתוויות מתאימות הסיכון הינו נמוך.

גישת ביניים היא של אלו הטוענים כי ניתן לנסות טיפולי לייזר או קלוף רק בבעלי עור מטיפוס 1 או 2 (Fitzpatrick skin type I-II).

הרושם הכללי הוא שהטיפולים השונים הקיימים להיפר פיגמנטציות אינם טובים מספיק: טיפולים המפריעים בייצור מלנין הינם בדרך כלל איטיים מאוד ולעתים קרובות בעלי יעילות חלקית. 

בטיפולים לסילוק פיגמנט (לייזרים וקילופי עור) קיים חשש לתופעות לוואי ולהחמרה בהיפר פיגמנטציה ואין הסכמה לגבי הטיפול בהם.

במשך שנים נמשך החיפוש אחר טיפולים חדשים בטוחים ויעילים יותר.

לאחרונה נוסף טיפול חדש לאמצעי הטיפול הקיימים המפרק עודף פיגמנט. 

הטיפול מכוון לסילוק המלנין על ידי פירוק שלו באמצעות קרם המכיל את האנזים ליגנין פראוקסידאז (Lignin Peroxidase).

המלנין ותהליך היצור שלו

המלנין בעור אחראי הן לגוון העור והן לכתמים כהים (כתמי היפר-פיגמנטציה) המופיעים על העור. הוא מיוצר במלנוציטים המצויים בשכבה הבזאלית של האפידרמיס. כל מלנוציט מוקף בכ-36 קרטנוציטים ויחדיו הם מהווים יחידת מלנין אפידרמלית.

המלנין מיוצר במלנוציטים בתוך מלנוזומים ואלו מועברים באמצעות דנדריטים אל הקרטנוציטים שבהיקף יחידת המלנין.

ישנם 2 סוגי מלנין הנוצרים בתוך המלנוזומים שבמלנוציטים: Eumelanin וpheomelanin . 

האומלנין כהה מאד, בגוון חום-שחור, בעל מבנה יציב, בלתי מסיס וקשה מאד לפירוק.

הפאומלנין בהיר יותר, בגוון אדמדם-צהבהב, מסיס וקל יותר לפירוק.

בדר”כ המלנין בעור משלב אומלנין ופאומלנין כאשר האומלנין הוא הרכיב העיקרי בתכולת המלנין באפידרמיס.

האומלנין מהווה מעל ל-90% מתכולת המלנין באפידרמיס בכל גווני העור הן בעור בהיר והן בעור כהה. המקור העיקרי להבדלים בגווני העור השונים, קשור ככל הנראה בסידור המלנוזומים ובכמות המלנין המיוצרת.

בגווני העור הכהים יותר תהיה באפידרמיס כמות גדולה יותר של מלנין בהשוואה לגוני העור הבהירים. 

לאחרונה פורסם מאמר ב- “”Journal of Investigative Dermatology המראה שהדגרדציה של המלנוזומים באפידרמיס תלויה בסוג העור. 

בזמן שהקרטינוציטים עוברים דיפרנציאציה באפידרמיס, בעור בהיר נראה פרוק מלא של מלנוזומים בשכבות העליונות של האפידרמיס ואין מלנין בשכבת הקרנית. בכהה עור פרוק המלנוזומים איטי יותר ולכן במרבית המקרים ניתן לראות מלנין בשכבות העליונות של האפידרמיס ולעיתים גם בשכבת הקרנית.

האנזים העיקרי בתהליך יצירת המלנין (מלנוגנסיס) נקרא טירוסינאז (tyrosinase).

טירוסינאז הוא אנזים קשור-ממברנה המכיל גליקו-פרוטאין המאיץ את תהליך ההידרוקסילציה של טירוסין ליצירת DOPA. אנזים זה אחראי על קצב יצור המלנין.

הפרעות בפיגמנטציה והיפרפיגמנטציה

מראה עור בלתי אחיד ו-  SOLAR LENTIGINES מהווים מאפייני הזדקנות נפוצים ביותר עבור רוב גווני העור.

הפרעות פיגמנטריות כגון מלזמה או PIH (היפר פיגמנטציה בעקבות תהליך דלקתי) נפוצות מאד בגווני העור הכהים יותר ומהוות עבורם הפרעה אסטטית משמעותית ביותר.

למרות מחקר אינטנסיבי בנושא זה בעשור האחרון, הרב הנסתר על הגלוי. ככלל, היפר-פיגמנטציה הכוללת מלזמה וכתמים בעקבות תהליך דלקתי בעור (mottled hyperpigmentation, melasma, PIH postinflammatory hyperpigmentation) נגרמים כתוצאה של ייצור מקומי מוגבר ובלתי סדיר של המלנין ע”י מלנוציטים בשכבה הבזאלית של האפידרמיס.

הסבר אפשרי נוסף הוא הצטברות מלנין כתוצאה מרוויה ( saturation) של תהליך פרוק המלנין. כך יש יותר מדי מלנין באפידרמיס וניתן לראות מלנין ותוצרי תהליך פירוק המלנין (אבק מלנין) בשכבת הקרנית (סטרטום קורנאום) של האפידרמיס, בעיקר באזורי היפר-פיגמנטציה.

הוכח כי המלנוציטים הם הגורם האחראי לפיגמנטציה אפידרמלית בכתמי מלזמה. במקרים אלה המלנוציטים נראו גדולים יותר, מרובי כתמים, עם דנדריטים בולטים והכילו יותר מלנוזומים מאשר מלנוציטים באזורים תקינים.

כמות מוגברת של מלנין אפידרמלי נוצרת כתוצאה של מלנוגנסיס (היפר-פעילות) במלנוציטים האפידרמליים.

חשיפה לקרני UV הינה זרז מוכח וידוע בתהליך מזלמה. זרז ידוע נוסף בגירוי פעילות יתר של המלנוציטים הוא תהליך דלקתי.

מלזמה יכולה גם להחמיר כתוצאה מגירויים שונים נוספים כגון: קרינת UV, קילוף כימי, שימוש בלייזר או IPL, גירוי העור ועוד.

כל הגירויים השונים הללו עלולים לגרום לגירוי יתר למלנוציטים ולהיווצרות כתמים כתוצאה מתהליך דלקתי (PIH postinflammatory hyperpigmentation). זו אחת הסיבות לקושי בטיפול במלזמה.